Рання вагітність та пологи у підлітковому віці

Велике навантаження на незрілий, незміцнілий організм, обумовлене вагітністю, є серйозним випробуванням.

Вагітність у дівчаток молодше 8 років стає можливою у разі прискореного статевого дозрівання. У віці від 9 до 16 років вагітність може настати навіть у випадках, коли динаміка статевого дозрівання не випереджає норму.

Класифікація вагітності. Розрізняють вагітність, що виникла до періоду статевого дозрівання (віолентна овуляція відбувається задовго до пубертатного періоду) і вагітність у вже набула пубертатного періоду. У цих двох групах особливості перебігу вагітності та пологів і, природно, тактика їхнього ведення суттєво відрізняються. Зокрема, при вагітності та пологах у період статевого дозрівання відзначається менше ускладнень, ніж у молодшому віці.

Крім того, підлягають розмежуванню випадки вагітності, що виникла у дівчаток без ознак передчасного статевого дозрівання (з одного боку) та у тих, у яких вони є (з іншого). При передчасному статевому дозріванні вагітність частіше виникає при істинному варіанті, ніж при патологічному (на грунті пухлини тощо).

Вплив вагітності на організм дівчинки. Немає сумніву, що вагітність, якщо вона настала в юному віці, прискорює процеси соматичного та статевого дозрівання. Секреція естрогенів та прогестерону не поступається такою у дорослих вагітних жінок.

Особливо наочними є зміни кісткового таза, який за час вагітності у 13-15-річних може досягти розмірів, характерних для 16-18 років. Втім, зовнішня кон'югата збільшується повільніше від інших зовнішніх розмірів. З молодих первородних у 10,7 % пологи протікають за наявності анатомічно звуженого таза; в той же час більшою мірою, ніж у дорослих жінок, виражені гідрофільність та еластичність зв'язкового апарату, симфізу та хрящових зон. Все це забезпечує деяку податливість кісткового кільця.

Доводиться спостерігати, як у дівчинки без виражених вторинних статевих ознак до вагітності вони з'являються навіть у тому випадку, якщо вагітність була перервана в ранні терміни.

Щодо психічних реакцій юних вагітних, то вони, за нашими спостереженнями, відповідають віку, але не випереджають його. Психопатії та психози спостерігаються рідко, здебільшого при згвалтуванні (реактивний психоз). Ряд характерологічних характеристик, що виявляються у цій групі, пояснюється недоліками виховання. Так, опитавши 79 неповнолітніх вагітних, констатували переважання у них незалежного характеру, схильності до експериментування, непрактичності, убогості емоційного світу, невихованості.

Особливості перебігу вагітності у юнацькому віці. Вагітність протікає, як правило, сприятливо. Тривалість її - 38-0,9 тижнів, тобто трохи менше, ніж у дорослих жінок. Недоношування становить 3%. Переношування майже не спостерігається. Багатоплідна вагітність у юних зустрічається рідше (1: 100), ніж у старших вікових групах.

Ранній токсикоз діагностований нами у поодиноких випадках. Ускладнення вагітності пізнім токсикозом спостерігається, за нашими даними, у 0,5 %, що у 20 разів рідше, ніж звичайно. У літературі зустрічаються зовсім інші цифри частоти пізнього токсикозу: 46-65,29%.

Згідно з думкою цитованих авторів, вагітність у юному віці ускладнюється взагалі у 40-70 %. Це значно відрізняється від наших даних (не більше 5%), а також від думки W. Stockel, М. Шаша та Л. Ковача (1967). Така істотна відмінність у характері перебігу вагітності, безсумнівно, пояснюється різною тактикою ведення, зокрема прийнятим у клініці ЛПМІ регулярним лікарським спостереженням протягом усієї вагітності та ретельно дотримуваною профілактичною госпіталізацією.

Діагностика ранньої вагітності. Діагностика вагітності в юному віці ґрунтується на виявленні тих же передбачуваних, ймовірних та безперечних ознак, що й у дорослих жінок, проте діагноз встановлюється нерідко із запізненням, тобто з появою саме достовірних ознак.

Основною перешкодою для правильної та своєчасної діагностики постає сама юна вагітна, яка через низку обставин або не підозрює про вагітність, або приховує появу сумнівних (суб'єктивних) ознак вагітності. Іноді вперше дізнається про вагітність людина, якій дівчинка особливо довіряє: шкільна вчителька, піонервожата і т.д. Нерідко першим діагноз вагітності ставить дільничний педіатр під час огляду та пальпації живота.
Діагностичні помилки при встановленні вагітності в юному віці – явище досить поширене. Ще на етапі ознайомлення з анамнезом до лікарської помилки наводять запевнення родичів, які супроводжують дівчинку, про те, що «вагітність тут неможлива».

Цілість цноти або відсутність її цілості не мають вирішальної діагностичної цінності. Характерно, що у першому триместрі вагітності відзначаються недостатнє розм'якшення матки, деяке відставання її величини від термінів затримки місячних та помірна вираженість групи ймовірних ознак, заснованих на констатації розм'якшення перешийка.
Окрім загальноприйнятих клінічних методів діагностики, не слід забувати про існування таких додаткових методів, як визначення плацентарного лактогену, хоріонічного гонадотропіну, оглядова рентгенографія живота, ультразвукова діагностика, фоно- та електрокардіографія плода.

У процесі диференціальної діагностики виникає необхідність відрізнити вагітність від наступних захворювань: аномалій розвитку матки, опущення нирки, пухлини малого таза або черевної порожнини, ожиріння (нерідко супроводжується аменореєю), первинної позаматкової вагітності (частіше у правій матковій трубі).

Ведення вагітності. Сам факт встановлення діагнозу вагітності накладає на лікаря додаткову відповідальність за долю юної матері та її дитини. Насамперед доводиться вирішувати питання про можливість доносити вагітність та народити з мінімальними збитками для здоров'я. Рішення має бути суворо індивідуальним. Визначальними є вік дівчинки та термін вагітності. Стереотипні рішення, спрямовані, скажімо, на безумовне переривання вагітності, можуть завдати шкоди, оскільки бувають ситуації, особливо у другому триместрі, за яких ризик, пов'язаний із перериванням, перевищує шкоду здоров'ю від навантаження, зумовленого виношуванням плода та пологами.

У здорових дівчат 15-17-річного віку у першому триместрі переважно позитивне вирішення питання про залишення вагітності, тому що вагітність та пологи проходять, як правило, благополучно. Водночас небезпека ускладнень, пов'язаних із штучним абортом у юному віці, більша, ніж у дорослих жінок. За наявності важких захворювань або виникнення ускладнень, що загрожують здоров'ю, відбувається переривання вагітності за відповідними показаннями.

Якщо школярка доношуватиме вагітність, то відвідування школи небажане з етичних та педагогічних міркувань. Крім того, навчальне навантаження несприятливо відбивається на становленні гестаційної домінанти і може стати етіологічним моментом у розвитку пізнього токсикозу вагітних. Не можна забувати і про те, що необхідність частої госпіталізації також не сприяє продовженню навчання.

Дівчинка встає на облік у жіночій консультації та періодично (не менше 3 разів протягом вагітності) надходить у допологове відділення, де проводиться поглиблене спостереження за станом її здоров'я та розвитком внутрішньоутробного плоду. При необхідності проводяться профілактичні чи лікувальні заходи; зокрема, ліквідуються осередки латентної інфекції та санується піхву. Особлива увага у стаціонарі приділяється фізіо-психо-профілактичній підготовці до пологів, оскільки в жіночій консультації це здійснити важко.

З огляду на те, що в юному віці пологи наступають на 1-2 тижні раніше, ніж у дорослих жінок, останнє приміщення в стаціонар має проводитися не пізніше терміну 36-37 тижнів вагітності. За цей час проводиться чергове обстеження, здійснюється підготовка до пологів та складається план їх ведення.

Протягом пологів. Перебіг і результати пологів суттєво залежать від приналежності дівчинки до певної вікової групи. Якщо у 14 років і менше відсоток важких ускладнень великий (15), то групі 15-17 років відсоток ускладнень різко знижується (1-2).

У породіль віком до 14 років можна окреслити таку структуру основних ускладнень під час пологів: 

а) клінічна невідповідність між головкою плода та тазом матері, б) слабкість родової діяльності, в) травми родових шляхів, г) гіпотонічну кровотечу (перераховані в порядку спадання). /p>

Водночас у породіль 15-17 років структура ускладнень дещо інша:

а) швидкі пологи, б) первинна слабкість пологової діяльності, в) розриви шийки матки та промежини, г) гіпотонічну кровотечу.

Таким чином, більшість ускладнень зобов'язана своїм генезом порушення скорочувальної здатності матки, обумовленої як незрілістю регулюючих ланок, і неповноцінністю виконавчих тканин (міометрія).
Ведення пологів. Розродження юних вагітних слід проводити у висококваліфікованих установах, бажано в тих, де є фахівці з відповідним досвідом та цілодобова анестезіологічна та педіатрична служби. Від лікаря та акушерки вимагається особливий підхід до юної породіллі, продиктований необхідністю зважати на незвичайність становища, емоційну лабільність, низький поріг больової чутливості та постійну загрозу ускладнень для матері та плода.

У перший період пологів паралельно ретельному контролю за динамікою структурних змін шийки матки (переважні зовнішні прийоми, наприклад спосіб Роговина) необхідно призначати засоби, що діють спазмолітично, зменшують тим самим больові відчуття.
Застосування анестезії ґрунтується на достатньому виборі засобів. Широке використання знеболювальних засобів не виправдане в тих випадках, коли велика можливість виникнення клінічної невідповідності між головкою плода та тазом матері. З цих міркувань протипоказано призначення сильних стимулюючих матку засобів.

Оперативні втручання серед юних породіль робляться не частіше, ніж зазвичай у клінічній практиці: перинеотомія – у 12%, акушерські щипці – у 1%, кесарів розтин – у 0,5%. Вакуумекстракція плода взагалі не застосовується. Ті автори, які вказують на високу захворюваність юних вагітних пізнім токсикозом, природно, наводять високий відсоток оперативного розродження (17-22%).

У вагітних віком до 14 років (особливо молодших 12) доводиться частіше, ніж у старшому віці, схилятися до розродження шляхом кесаревого розтину в плановому порядку на термін 39-40 тижнів. Визначальними обставинами стають розміри таза, характер передлежання, ймовірна маса плоду та стан здоров'я дівчинки. За 1-3 години до виробництва кесаревого розтину розкривається плодовий міхур. Цим досягається поступовість спорожнення матки і, отже, профілактика гіпотонічної кровотечі та лохіометри.

Якщо лікар має надію на спонтанне завершення пологів, то спочатку він веде пологи консервативно; надалі поява ускладнень змушує приступити до оперативного розродження. При сучасній анестезії кесарів розтин становить для вагітної молодше 14 років не більший ризик, ніж, наприклад, розродження per vias naturales або плодоруйнівна операція. До того ж під час обжерливості вдається зробити ревізію органів малого таза, зокрема оцінити стан яєчників.

Переведення в післяпологове відділення після спонтанних пологів та огляду м'яких родових шляхів проводиться, як правило, не через 2-4 год, а через 10-12 год через побоювання не помітити початок гіпотонічної кровотечі.

У післяпологовому періоді питання годування груддю вирішується по-різному, залежно від планів опікунів, усиновлювачів дитини. Стосовно породіль молодших 14 років і старших, які відмовляються від дітей, застосовуються заходи, що припиняють лактацію. Надалі відвідування дівчинкою того ж колективу учнів, очевидно, не можна вважати виправданим з педагогічної точки зору.

Таким чином, вагітність пред'являє додаткові вимоги до всіх органів та систем юної вагітної, які через вікові особливості перебувають у стані функціональної напруги. Наш досвід переконує в тому, що ретельне спостереження за такими вагітними в умовах жіночої консультації та особливо стаціонару, своєчасна та цілеспрямована корекція помічених відхилень, а також дбайливе ведення пологів закономірно забезпечують зниження кількості ускладнень.